Odwołanie od decyzji ZUS - świadczenie uzupełniające

Według danych GUS w Polsce jest około 2,4 mln osób niepełnosprawnych lub niezdolnych do pracy. Spora część z tych osób jest też niezdolna do samodzielnej egzystencji. Takie osoby ponoszą dodatkowe koszty funkcjonowania w życiu codziennym takiej jak: wydatki na leki, opiekę pielęgniarską oraz na rehabilitację. Począwszy od października 2019 r. organ rentowy może w określonych przypadkach przyznać osobom, które nie są w stanie samodzielnie funkcjonować dodatkowe świadczenie finansowe, tzw. zwane świadczenie uzupełniające.

Mogłoby się wydawać, że identyfikacja osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji nie powinna nastręczać urzędnikom trudności. Niejednokrotnie jednak organy rentowe niesłusznie odmawiają przyznania ubezpieczonemu świadczenia. Dlatego warto pamiętać, że ubezpieczony ma prawo do złożenia odwołania od decyzji ZUS w sprawie niezdolności do samodzielnej egzystencji, nawet jeżeli w sprawie została wydana przez lekarza orzecznika negatywna opinia.

Świadczenie uzupełniające – przesłanki przyznania

Świadczenie uzupełniające jest świadczeniem pieniężnym, którego wysokość może wynosić nie więcej niż 500 zł miesięcznie. Co istotne, ZUS wypłaca świadczenie przez cały okres niezdolności do samodzielnej egzystencji, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku o przyznanie świadczenia. Zgodnie z ustawą o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji świadczenie przysługuje, jeśli osoba:

1. ukończyła 18 lat
2. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, co zostało stwierdzone orzeczeniem
3. nie jest uprawniona do emerytury lub renty albo innych świadczeń publicznych
4. ma miejsce zamieszkania w Polsce i obywatelstwo Polskie lub prawo stałego pobytu w Polsce

Niezdolność do samodzielnej egzystencji

Świadczenie uzupełniające jest przyznawane, gdy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Niezdolność do samodzielnej egzystencji nie jest zdefiniowana w przepisach ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Jego definicję znajdziemy jednak w art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. W przepisie tym wskazano, że niezdolną do samodzielnej egzystencji jest osoba, u której stwierdzono naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W orzecznictwie przyjmuje się, że definicja niezdolności do samodzielnej egzystencji ma szeroki zakres. Obejmuje ono bowiem opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania się, utrzymywania higieny osobistej oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego takich jak zakupu, uiszczanie opłat, czy składanie wizyt u lekarza (tak m. in. Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyr. z 22.10.2013 r., sygn. akt III AUa 224/13).

Przykładowo niezdolną do samodzielnej egzystencji będzie osoba, u której stwierdzono paraliż kończyn górnych i dolnych. Z niezdolnością do samodzielnej egzystencji będziemy mieć również do czynienia, w sytuacji gdy osoba cierpi na bardzo wysoki deficyt intelektualny. Taka osoba najczęściej nie potrafi przygotować sobie posiłku lub zrobić zakupów w sklepie.

Świadczenie uzupełniające – negatywna opinia lekarza orzecznika

W toku postępowania administracyjnego osoba lekarz orzecznik ZUS bada wnioskodawcę. Niestety nie lekarz nie zawsze sporządza opinię w sposób rzetelny. Zdarzają się przypadki, w których mimo ewidentnej niezdolności osoby do samodzielnej egzystencji, lekarz orzeknie, że osoba jest jednak zdolna do samodzielnej egzystencji. Wśród błędów lekarzy orzeczników można wymienić m. in. sporządzanie opinii w oparciu o relacje bliskich osób ubezpieczonego, który jest niezdolny do normalnego porozumiewania się. Takie podejście prowadzi do wypaczeń, w szczególności w przypadku, gdy bliscy, którzy są obecni przy badaniu nie są na co dzień obecni w życiu ubezpieczonego. Dlatego warto pamiętać, że wadliwą opinię lekarza orzecznika można, a nawet warto podważać.

Odwołanie od decyzji ZUS – jak je wnieść?

Jeżeli ubezpieczonemu odmówiono przyznania świadczenia uzupełniającego, to ma on prawo odwołać się od tej decyzji. Odwołanie można wnieść za pośrednictwem organu w formie pisemnej lub ustnie do protokołu sporządzonego przez urzędnika ZUS. Składając odwołanie należy pamiętać o dochowaniu terminu, który zgodnie z art. 477(9) par. 1, wynosi miesiąc od dnia doręczenia decyzji odmownej. Jeżeli organ nie przychyli się do odwołania, to zostanie ono przekazane do Sądu Okręgowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego.

Orzeczenie sądu

Jeżeli rozpoznając odwołanie sąd uzna je za zasadne, to będzie mógł albo zmienić decyzję i orzec co do istoty sprawy albo uchylić ją i przekazać sprawę do ponownego rozpoznania organowi rentowemu. Zmiana decyzji dotyczy sytuacji, kiedy organ zastosuje błędnie prawo materialne i np. dokona wadliwej wykładni pojęcia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z kolei, z uchyleniem decyzji będziemy mieli do czynienia, gdy organ naruszy rażąco przepisy procedury. Wtedy też, sąd uchyli decyzję i nakaże organom ponowne przeprowadzenie postępowania. W założeniu uchylenie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania ma działać na organy rentowe dyscyplinująco w sytuacjach, gdy postępowanie było przeprowadzone z istotnymi naruszeniem przepisów proceduralnych.

Wnioski

Reasumując, negatywna decyzja ZUS nie przesądza jeszcze o tym, że ubezpieczony nie otrzyma świadczenia uzupełniającego. W wielu przypadkach można i warto wnosić odwołanie od decyzji ZUS. Jakość opinii wydawanych przez lekarzy orzeczników ZUS od lat pozostawia wiele do życzenia. Dlatego też, nie należy zawsze  sugerować się treścią orzeczenia lekarza ZUS.

Jestem w stanie udzielić Państwu niezbędnego wsparcia przy odwoływaniu się od decyzji ZUS o odmowie przyznania świadczenia uzupełniającego. Moje usługi obejmują również pomoc przy składaniu wniosków o przyznanie ww. świadczenia. Osoby zainteresowane usługami kancelarii zachęcam do kontaktu poprzez poniżej zamieszczony formularz elektroniczny. Istnieje również możliwość umówienia konsultacji telefonicznych, za pośrednictwem komunikatorów Microsoft Teams i Zoom oraz osobiście. Dane kontaktowe znajdą Państwo w zakładce “Kontakt” oraz w stopce strony internetowej.